姓 名
性别
出生年月
一寸
彩色照片
原工作单位
原职务
级 别
部级□ 局级□ 其他□
文化程度
类 别
离休□ 退休□
政治面貌
家庭住址
电话
邮编
直系亲属
与本人关系
联系电话
合同医院
身份证号
健康状况
原
单
位
意
见
单位(盖章)
年 月 日
老干部管理部门联系人
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